Στεφανιαία Νόσος

Με τον όρο στεφανιαία νόσο περιγράφουμε κυρίως τις αθηρωματικές αλλοιώσεις των στεφανιαίων  αρτηριών της καρδιάς, που οδηγούν σε περιορισμό της αιματικής ροής. Άλλοτε συνοδεύεται από συμπτώματα και άλλοτε εξελίσσεται  ασυμπτωματική, σε ικανό ποσοστό δε (25-30%) ο αιφνίδιος καρδιακός θάνατος αποτελεί την πρώτη εκδήλωσή της. Η στεφανιαία νόσος αποτελεί την πρώτη αιτία θανάτων παγκοσμίως εδώ και δεκαετίες τόσο σε άνδρες όσο και σε γυναίκες με την επίπτωσή της να αυξάνεται. Η θνητότητά της όμως παρουσιάζει μείωση στην Ευρώπη τα τελευταία 30 χρόνια κυρίως λόγω των  τεχνικών επαναιμάτωσης, αλλά και των φαρμακευτικών  και υγιειονοδιαιτητικών παρεμβάσεων.

Εικόνα 2. Εξέλιξη της αθηρωμάτωσης.

Η δημιουργία των αθηρωματικών πλακών ξεκινά ήδη από τη 2ή δεκαετία της ζωής και σταδιακά ανάλογα με τους παράγοντες κινδύνου εξελίσσονται προοδευτικά μέχρι τη ρήξη ή διάβρωση αυτών και την εκδήλωση οξέως στεφανιαίου συνδρόμου.

Παράγοντες κινδύνου

Η ακριβής αιτιολογία της στεφανιαίας νόσου παραμένει άγνωστη, σε επιδημιολογικές μελέτες, όμως αναγνωρίζονται  παράγοντες και συνθήκες που συνδέονται με αυξημένα ποσοστά αθηρωμάτωσης. Οι παράγοντες αυτοί χωρίζονται σε τροποποιήσιμους, μη τροποποιήσιμους και νεότερους. Η συνύπαρξή τους δε δεν προκαλούν αθροιστική αλλά εκθετική αύξηση  του κινδύνου. Μεγάλη σημασία έχει ο χρόνος έκθεσής στους παράγοντες αυτού, καθώς επίσης και ο βαθμός τροποποίησή τους

Κατηγοριοποίηση στεφανιαίας νόσου

Η στεφανιαία νόσος κατατάσσεται σε 2 μεγάλες ομάδες. Α. τη χρόνια στεφανιαία νόσο ή χρόνια στεφανιαία σύνδρομα και Β. οξέα στεφανιαία σύνδρομα.

Στην χρόνια στεφανιαία νόσο εντάσσονται ασθενείς με παλαιότερο καρδιακό συμβάν ανεξάρτητα αν έγινε παρέμβαση(αγγειοπλαστική με stent, by pass)  ή όχι αλλά και ασθενείς που οδηγήθηκαν για κάποιο λόγο σε στεφανιογραφία και αναδείχθηκε νόσος ακόμη και αν δεν χρειάστηκε να γίνει παρέμβαση. Σε αυτή την ομάδα των ασθενών βασική προτεραιότητα είναι η ρύθμιση- τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου και όχι ι συχνές παρεμβάσεις – εξετάσεις. Οι βασικοί στόχοι στον κάθε στεφανιαίο άρρωστο είναι οι ακόλουθοι

  1. Στόχος LDL< 55mg/dl με τη χρήση στατινών αλλά και άλλων ενέσιμων παραγόντων (PSCK9), όταν αυτό απαιτείται.
  2. Στόχος αρτηριακής πίεσης <130/85 mmHg
  3. Στόχος HbA1c ( γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη) 6,5% και κάτω
  4. Άσκηση 30-40 λεπτά 5 φορές την εβδομάδα
  5. Μεσογειακή διατροφή
  6. Αυστηρή διακοπή του καπνίσματος ακόμη και του παθητικού.

 

Οξέα στεφανιαία σύνδρομα

Τα οξέα στεφανιαία σύνδρομα μπορεί να αποτελούν είτε την πρώτη εκδήλωση στεφανιαίας νόσου, είτε να αποτελούν εξέλιξη της χρόνιας σταθερής στεφανιαίας νόσου. Η ταξινόμησή τους γίνεται με βάση την κλινική εικόνα, τα ευρήματα από το ΗΚΓ αλλά και την κινητοποίηση δεικτών μυοκαρδιακής νέκρωσης. Με βάση τα παραπάνω τα οξέα στεφανιαία σύνδρομα ταξινομούνται σε:

  1. Οξύ έμφραγμα με ανάσπαση του ST διαστήματος (STEMI) στο οποίο καταγράφεται ανάσπαση του ST με παράλληλη κινητοποίηση των δεικτών μυοκαρδιακής νέκρωσης
  2. Οξέα στεφανιαία σύνδρομα χωρίς ανάσπαση του ST διαστήματος (NSTACS) που με τη σειρά τους χωρίζονται σε :

α. ασταθή στηθάγχη,  στην οποία οι δείκτες μυοκαρδιακής νέκρωσης είναι φυσιολογικοί και το ΗΚΓ μπορεί να είναι φυσιολογικό ή να παρουσιάζει αλλοιώσεις

β. έμφραγμα χωρίς ανάσπαση του ST διαστήματος (NSTEMI), στο οποίο παρουσιάζεται μυοκαρδιακή νέκρωση και το ΗΚΓ μπορεί να παρουσιάζει αλλοιώσεις όχι όμως εμμένουσα ανάσπαση του ST

 

Εικόνα 1. Αρχική προσέγγιση –ταξινόμηση ασθενών με εικόνα πιθανού Ο.Σ.Σ.

 

 

 

Παθοφυσιολογία

Τα οξέα στεφανιαία σύνδρομα εκδηλώνονται μετά τη ρήξη ή διάβρωση αθηρωματικών πλακών. Η ρήξη συμβαίνει συνήθως σε πλάκες μεγάλου μεγέθους και ανατομικά αφορά συνήθως τον αυχένα της πλάκας. Τη ρήξη της πλάκας ακολουθεί η ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων και η συσσώρευσή τους στο σημείο της ρήξης. Παράλληλα από τα ενεργοποιημένα αιμοπετάλια αλλά και από το ενδοθήλιο εκκρίνονται αγγειοσυσπαστικές ουσίες (σεροτονίνη, θρομβοξάνη Α2) οι οποίες συμβάλουν στη σύσπαση των λείων μυϊκών ινών των αγγείων, στη συσσώρευση και άλλων ουσιών (ινική) και τελικά στη μείωση του εύρους του αυλού του αγγείου ή και στη πλήρη απόφραξη αυτού. Παράλληλα, τμήματα του θρόμβου μπορεί να αποκολληθούν και να προκαλέσουν μικρές εμβολές στα περιφερικά αρτηρίδια μειώνοντας ακόμη περισσότερο τη ροή στην περιφέρεια των αγγείων. Η διάβρωση των αθηρωματικών πλακών συμβαίνει συνήθως σε μικρότερες πλάκες, σε καπνιστές και σε γυναίκες και αποτελεί συχνά το αίτιο αιφνιδίων θανάτων σε νέα σχετικά άτομα.

Εικόνα 2. Ρήξη αθηρωματικής πλάκας με πλήρη ή μερική απόφραξη του αυλού

 

Εικόνα 3. ΗΚΓ σε ασθενή με ασταθή στηθάγχη

 

Εικόνα 4. ΗΚΓ σε ασθενή με κατώτερο ΟΕΜ με ανάσπαση του ST διαστήματος

Σημαντικές διαφορές υπάρχουν στην αντιμετώπιση των 2 αυτών παθήσεων.

Στο έμφραγμα με ανάσπαση του ST διαστήματος η θεραπεία εκλογής είναι η πρωτογενής αντιμετώπιση με στεφανιογραφία και αγγειοπλαστική. Δηλαδή ο ασθενής οδηγείται κατευθείαν από το τμήμα επειγόντων, όπου γίνεται η διάγνωση, στο αιμοδυναμικό εργαστήριο για αντιμετώπιση. Η  πρωτογενής αγγειοπλαστική αντικατέστησε την θρομβόλυση μιας κι έχει αυξημένα ποσοστά επιβίωσης και σαφώς λιγότερες επιπλοκές. Βασική προϋπόθεση της επιτυχίας αποτελεί η τήρηση των χρονοδιαγραμμάτων που περιγράφοντα στην εικόνα 5.

Το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο χωρίς ανάσπαση ST του διαστήματος είναι πιο  συχνό και συνήθως αφορά πιο ηλικιωμένους ασθενής αλλά και ασθενείς με συνοσηρότητες ( διαβήτης, νεφρική ανεπάρκεια). Η αντιμετώπιση αρχικά είναι φαρμακευτική , ενώ π χρόνος  που θα οδηγηθεί στη στεφανιογραφία εξαρτάται από το προφίλ του ασθενούς, τους χαρακτήρες των συμπτωμάτων του, αλλά και την απάντηση αυτών στην αρχική φαρμακευτική αγωγή.

Εικόνα 5. Στρατηγική επαναιμάτωσης σε ασθενή με ΟΕΜ με ανάσπαση του ST διαστήματος ανάλογα με την προσέλευση σε νοσοκομείο με δυνατότητα πρωτογενούς παρέμβασης – αγγειοπλαστικής ή όχι