Στεφανιαία νόσος : από τον αυλό στο τοίχωμα.

 

         Τα καρδιαγγειακά νοσήματα αποτελούν τα τελευταία χρόνια την πρώτη αιτία θανάτου παγκοσμίως τόσο στους άνδρες όσο και στις γυναίκες. Αναπόφευκτα, λοιπόν το ενδιαφέρον της ιατρικής κοινότητας αλλά και της έρευνας να επικεντρώνεται στη φυσιολογία αλλά και στη διάγνωση και θεραπεία της στεφανιαίας νόσου. Εξέταση εκλογής για τη διάγνωσή της αποτελεί η στεφανιογραφία, ωστόσο εμφανίζει αρκετά μειονεκτήματα κυρίως σε ότι αφορά τον προσδιορισμό της τάξης μεγέθους των αθηρωματικών  πλακών. Αυτό συμβαίνει γιατί η στεφανιογραφία απεικονίζει αποκλειστικά τον αυλό των στεφανιαίων αγγείων (αυλογραφία), και όχι τα αγγεία σε όλο το πάχος τους από το έξω ελαστικό πέταλο έως και το κέντρο του αυλού1. Παράλληλα, πολλά έχουν αλλάξει στην θεώρηση για την βαρύτητα της απόφραξης του αυλού των στεφανιαίου δικτύου με την λειτουργική αξιολόγηση της βλάβης να υπερτερεί της ανατομικής εικόνας που μας δίνει η στεφανιογραφία. Έτσι μια βλάβη που απεικονίζεται μη σημαντική από τη στεφανιογραφία μπορεί λειτουργικά να είναι σημαντική για το λόγο ότι η εξέταση αυτή δεν μπορεί να αξιολογήσει πλήρως την έκταση της στένωσης μιας και φαινόμενα όπως η θετική αναδιαμόρφωση του αγγείου, που παρατηρείται καθώς εξελίσσεται η διαδικασία της αθηρωμάτωσης, δεν μπορεί να ανιχνευθεί παρά μόνο ενδαγγειακά. Πρόσφατες μελέτες κατέδειξαν τη σπουδαιότητα του φαινομένου αυτού στην αξιολόγηση μιας στένωσης 2. Έτσι λοιπόν είναι προφανές ότι το ενδιαφέρον μετακινείται από τον αυλό και κατευθύνεται στο τοίχωμα αλλά και στη σύσταση της αθηρωματικής πλάκας. Νεότερες τεχνικές ενδαγγειακής απεικόνισης έχουν αναπτυχθεί με στόχο να δώσουν περισσότερες πληροφορίες σχετικά με την μορφολογία και τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά  των αθηρωματικών πλακών. Αυτές οι τεχνικές χρησιμοποιούνται συμπληρωματικά με την κλασική στεφανιογραφία:

 

          Ενδοστεφανιαίο υπέρηχογράφημα με ή χωρίς εικονική ιστολογία (intravascular ultrasound- virtual histology, ΙVUS και ΙVUS- VH)

Η απεικόνιση με ενδοστεφανιαίο υπερηχογράφημα πραγματοποιείται στο αιμοδυναμικό εργαστήριο από εξειδικευμένη ομάδα επεμβατικών καρδιολόγων υπό συνθήκες αντιπηξίας (προηγείται η χορήγηση 5000 UI ηπαρίνης). Οι καθετήρες που χρησιμοποιούνται είναι συνήθως διαμέτρου 2,5-3,5 Fr με το τελικό τους τμήμα να φέρει ειδικό ηχοβολέα. Υπάρχουν 2 μορφές αυτών των καθετήρων: στη μία μορφή υπάρχει μόνο ένας κρύσταλλος που περιστρέφεται με συχνότητα περίπου 1800 κύκλων/λεπτό, ενώ στην άλλη ο καθετήρας φέρει πολλαπλούς κρυστάλλους (64) που κατανέμονται περιμετρικά του άκρου του καθετήρα. Η συχνότητα εκπομπής τους είναι 40-45 ΜΗz επιτυγχάνοντας υψηλότερη ανάλυση αλλά μικρότερη διεισδυτικότητα (4-8mm) στα περιφερικότερα στρώματα  του αρτηριακού τοιχώματος.

Πριν διενεργηθεί η υπερηχογραφική μελέτη, προωθείται ένα σύρμα  αγγειοπλαστικής μέχρι το περιφερικότερο τμήμα του υπο εξέταση αγγείου. Ακολούθως, και πριν την προώθηση του καθετήρα ΙVUS χορηγούνται ενδοστεφανιαία 150-300μg νιτρωδών (εάν δεν υπάρχει αντένδειξη)  με σκοπό την πρόληψη σπασμού των στεφανιαίων από μηχανικό ερεθισμό κατά τη δίοδο του καθετήρα. Μετά την προώθηση του καθετήρα γίνεται απόσυρση με ρυθμό 0,5 mm/sec μέσω ειδικής συσκευής ή ακόμη και χειροκίνητα. Προσοχή χρειάζεται στο τελικό σημείο της απόσυρσης όταν και πρέπει να αποσαφηνιστεί η ανατομία της αθηρωματικής πλάκας στο στόμιο των αγγείων. Σε αυτό το σημείο απαιτείται μικρή απόσυρση του οδηγού καθετήρα έξω από το στόμιο των στεφανιαίων αγγείων  έτσι ώστε να μην χαθούν πληροφορίες από αυτή την περιοχή. Ακολουθεί  η ανάλυση των μετρήσεων με τη χρήση ειδικού λογισμικού.

Η όλη διαδικασία όταν έπεται της στεφανιογραφίας διαρκεί 10-15 λεπτά και παρουσιάζει μικρό  σχετικά  αριθμό επιπλοκών. Η συχνότερη εξ’ αυτών είναι η εκδήλωση σπασμού σε ποσοστό περίπου 2%, η οποία λύεται αποτελεσματικά με ενδοστεφανιαία χορήγηση νιτρωδών3. Άλλες σπανιότερες επιπλοκές είναι ο διαχωρισμός του αγγείου και η εκδήλωση οξέος στεφανιαίου συνδρόμου, όμως με την χρήση ολοένα και μικρότερης διαμέτρου καθετήρων και με αυξανόμενη εμπειρία των επεμβατικών καρδιολόγων η συχνότητα αυτών των επιπλοκών έχει ουσιαστικά εξαλειφθεί. Το κόστος της μεθόδου είναι σχετικά υψηλό και ως εκ τούτου θα πρέπει να διενεργείται μόνο επί ενδείξεων. Η σημαντικότερη ίσως κλινική ένδειξη είναι η αποσαφήνιση της βαρύτητας της νόσου του στελέχους σε περιπτώσεις που η στεφανιογραφία αφήνει αμφιβολίες για την πραγματική έκταση της αθηρωματικής νόσου. Ιδιαίτερη βοήθεια παρέχει η μέθοδος σε στομιακές βλάβες και σε βλάβες εντοπιζόμενες στο διχασμό του στελέχους. Παρόλο που η μέθοδος αποσαφηνίζει την ανατομία της αθηρωματικής πλάκας και όχι τη λειτουργική της σημασία, εν τούτοις τις περισσότερες φορές οι πληροφορίες που μας παρέχει είναι αρκετές για να καθοδηγήσουν την θεραπεία. Επιπλέον, σε οριακές περιπτώσεις με τουλάχιστον μέτρια στένωση ο προσδιορισμός της ελάχιστης επιφάνειας του αυλού (MLA) μπορεί να δώσει λύση μιας και επιφάνεια μικρότερη από 6 mm2 στην περιοχή του στελέχους συνιστά σημαντική στένωση αυτού4. Παρόμοια εφαρμογή έχει η μέθοδος και στα υπόλοιπα στεφανιαία αγγεία και ιδίως σε στομιακές βλάβες, σε βλάβες διχασμού καθώς και σε βλάβες με ενδοαυλική ασάφεια με τη διαφορά ότι όριο σημαντικότητας αποτελεί επιφάνεια < 4 mm2.

Σημαντικό ρόλο παίζει η τεχνική IVUS και στη αγγειοπλαστική. Πιο συγκεκριμένα, βοηθά στον ακριβή προσδιορισμό του μεγέθους του αγγείου και άρα στη σωστή επιλογή των μπαλονιών και  των stent. Καθοριστική είναι η διαγνωστική αξία της μεθόδου αυτής σε ότι αφορά τους μικροδιαχωρισμούς που συμβαίνουν κατά τη διάρκεια παρεμβάσεων στα στεφανιαία αγγεία. Επιπλέον μετά την τοποθέτηση των stent η μελέτη με IVUS δίνει χρήσιμες πληροφορίες για την έκπτυξη και τη σωστή απόθεση του stent  (εικ. 6). Οι παραπάνω πληροφορίες είναι ιδιαίτερα σημαντικές μια και τόσο η υποέκπτυξη,  όσο και η μη καλή απόθεση του stent προδιαθέτουν σε θρόμβωσή του, γεγονός που συνεπάγεται αυξημένο κίνδυνο για ΟΕΜ και αιφνίδιο θάνατο. Κάθε αγγειοπλαστική δεν είναι απαραίτητο να ακολουθείται από IVUS. Η χρήση του θα πρέπει να περιορίζεται σε περιπτώσεις, όπου καταγράφεται βραδεία ροή στο αγγείο ή  όπου ο κίνδυνος από ενδεχόμενη θρόμβωση είναι μεγάλος (στομιακές βλάβες, στέλεχος, βλάβες διχασμών)5.

Καθοριστική είναι η σημασία της χρήσης IVUS στη διάγνωση της στεφανιαίας νόσου που εξελίσσεται ταχέως μετά από μεταμόσχευση καρδιάς και η οποία αποτελεί την κυριότερη αιτία όψιμης θνητότητας σε αυτή τη ομάδα των ασθενών6. Με τη στεφανιογραφία δε είναι δυνατή η έγκαιρη διάγνωσή της λόγω του γεγονότος ότι είναι διάχυτη η νόσος και δεν υπάρχουν ανομοιογενείς αλλοιώσεις στην αυλογραφία. Αντίθετα με το IVUS είναι δυνατή η μέτρηση του πάχους του έσω  χιτώνα, που όταν αυξάνεται αυξάνει και ο κίνδυνος μελλοντικών καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Σε ασθενείς που διαγιγνώσκεται η πάθηση απαιτείται η χρήση περισσότερο επιθετικής θεραπευτικής προσέγγισης.

Εξέλιξη της μεθόδου IVUS αποτελεί η προσθήκη στο λογισμικό του προγράμματος  εικονικής ιστολογίας (IVUS-VH). Αυτή η μέθοδος εκμεταλλεύεται τη διαφορετική σύσταση-πυκνότητα των στοιχείων που συνθέτουν μια αθηρωματική πλάκα και τα χρωματίζει ανάλογα προσφέροντάς μας μια πλήρη εικόνα της σύστασή της (Εικ. 1). Έτσι με λευκό καταγράφεται το ασβέστιο, με κόκκινο ο νεκρωτικός πυρήνας, με πράσινο τα ινώδη στοιχεία και με κίτρινο τα ινολιπώδη (Εικ 2,3,4). Μάλιστα, έχει προταθεί και χρησιμοποιείται μια ταξινόμηση των αθηρωματικών πλακών με βάση τη σύστασή τους (Εικ. 5)7. Η συγκριμένη τεχνική έχει χρησιμοποιηθεί σε μεγάλες μελέτες (πχ PROSPECT) διερεύνησης της φυσικής πορείας της αθηρωματικής νόσου, της εξέλιξης των ευάλωτων πλακών και αναμένεται να έχει ολοένα και πιο ευρεία εφαρμογή στην κλινική πράξη8.

Εικόνα 1. Αρχή λειτουργίας του greyscale IVUS και του IVUS-VH.

 

 

Εικόνα 2. Απεικόνιση της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας με : (Α) CT στεφανιογραφία, (B) ΙVUS-VH και greyscale IVUS και (F, G) στεφανιογραφία

 

Εικόνα 3. Χαρακτηριστική απεικόνιση μια τομής του στεφανιαίου δικτύου με τις δυο μορφές ΙVUS ( greyscale και VH)

 

Εικόνα 4. Απεικόνιση με τη μέθοδο IVUS-VH ενός αγγείου σε επιμήκη και κάθετο άξονα, με παράλληλη ποσοτικοποίηση της σύστασης της πλάκας στο σημείο με τη μεγαλύτερη στένωση

Εικόνα 5. Ταξινόμηση αθηρωματικών πλακών με βάση την απεικόνιση τους με τη μέθοδο IVUS -VH. Αθηρωματικές πλάκες με υπερπλασία του έσω χιτώνα (Α,Β) και περισσότερο ευάλωτες, όπως διάφορες μορφές ινωδοαθηρώματος (C, D, E). Στο ινωδοαθήρωμα με λεπτή κάψα (D) ο νεκρωτικός πυρήνας βρίσκεται πολύ κοντά στον αυλό και ουσιαστικά η κάψα της είναι δυσδιάκριτη σε αντίθεση με το ινωδοαθήρωμα με παχιά κάψα (C) στο οποίο ο νεκρωτικός πυρήνας είναι στα βαθύτερα στρώματα και υπερκαλύπτεται από παχιά κάψα. Α. Ινώδης κάψα, Β. Παθολογική υπερπλασία, C. Ινωδοαθήρωμα με παχιά κάψα, D. Ινωδοαθήρωμα με λεπτή κάψα, Ε. Ινωδοαθήρωμα με λεπτή κάψα και πολλαπλούς νεκρωτικούς πυρήνες ενδεικτικό μικρορήξεων που έχουν συμβεί στο παρελθόν, F. Ινασβεστώδης πλάκα.

Εικόνα 6. Εκτίμηση με IVUS του αποτελέσματος μιας αγγειοπλαστικής με 3 πιθανές περιπτώσεις προβλημάτων-επιπλοκών που προκύπτουν κατά τη διάρκεια της αγγειοπλαστικής και διαγιγνώσκονται με τη βοήθεια του IVUS.

 

Οπτική συνεκτική τομογραφία (Optical Coherence Tomography-OCT)

 

 

Η οπτική συνεκτική τομογραφία είναι μια νεότερης γενιάς μέθοδος ενδαγγειακής απεικόνισης, ανάλογη του IVUS με τη διαφορά ότι αντί για τον ήχο χρησιμοποιεί το φως ως μέσο απεικόνισης. Σε σχέση με το IVUS παρέχει καλύτερη ανάλυση, όμως έχει το μειονέκτημα της χαμηλής ιστικής διεισδυτικότητας. Αναλυτικά οι διαφορές μεταξύ ΙVUS και OCT καταγράφονται στον πίνακα 2.

Υπάρχουν δύο διαφορετικές τεχνολογίες που χρησιμοποιούνται για την λήψη της εικόνας με OCT9. Η πρώτη χρησιμοποιεί ανάλυση στο επίπεδο του χρόνου (time domain) και η δεύτερη νεότερης γενιάς τεχνολογία με ανάλυση στο επίπεδο της συχνότητας (frequency domain). H τελευταία επιτυγχάνει βελτιστοποίηση της σχέσης σήματος/ θορύβου και ως εκ τούτου βελτιστοποίηση της ανάλυσης της εικόνας.

Τεχνικά, η διαδικασία προώθησης και απόσυρσης του καθετήρα OCT είναι όμοια με αυτή που χρησιμοποιείται για το IVUS. Σημαντικό πρόβλημα αποτελεί η δημιουργία παρασίτων, που οφείλονται στην παρουσία των έμμορφων συστατικών του αίματος και που υποβαθμίζουν την ποιότητα της εικόνας. Για την επίλυση του συγκεκριμένου προβλήματος έχουν αναπτυχθεί δυο τεχνικές: α) στην πρώτη αποφρακτική τεχνική, το προς μελέτη αγγείο αποφράσσεται κεντρικά από ένα μπαλόνι, που εκπτύσσεται σε χαμηλές ατμόσφαιρες και παράλληλα γίνεται έκπλυση  με ορό Ringers lactate με ρυθμό 0,5-1ml/min, έτσι ώστε να μειωθεί στο ελάχιστο η παρεμβολή των έμμορφων στοιχείων του αίματος μεταξύ του ενδαγγειακού καθετήρα και του εσωτερικού τοιχώματος του αγγείου. Η διαδικασία της απόφραξης δεν πρέπει να διαρκεί περισσότερο από 30 -35 sec για την αποφυγή ισχαιμίας ή αιμοδυναμική επιβάρυνσης. Σε κάθε περίπτωση η διαδικασία πραγματοποιείται υπό συνεχή ηλεκτροκαρδιογραφική καταγραφή και διακόπτεται σε περιπτώσεις εκδήλωσης κλινικού συνδρόμου στηθάγχης ή παρουσίας ανάσπασης του ST στο ΗΚΓ, β) Μια δεύτερη, μη αποφρακτική και ως εκ τούτου ασφαλέστερη τεχνική έχει αναπτυχθεί τελευταία. Κατά αυτή δε πραγματοποιείται απόφραξη με μπαλόνι, αλλά μόνο έκπλυση με σκιαγραφική ουσία με ρυθμό 1-3 ml/sec. Το σκιαγραφικό προτιμάται γιατί συνδυάζει χαμηλό ποσοστό  αρρυθμιογένεσης και παράλληλα υψηλή γλοιότητα με αποτέλεσμα πλήρη έκπλυση του αγγείου από τα έμμορφα συστατικά και τελικά βέλτιστο αποτέλεσμα απεικόνισης.

 

Οι κλινικές εφαρμογές του OCT ουσιαστικά ταυτίζονται με αυτές του IVUS κυρίως στο κομμάτι που αφορά την εξακρίβωση της σημαντικότητας ορισμένων αθηρωματικών πλακών, που δεν μπορούν να αποσαφηνιστούν με τη στεφανιογραφία ή βρίσκονται σε κρίσιμες ανατομικά περιοχές (στέλεχος, διχασμοί). Επιπλέον, λόγω της υψηλής διακριτικότητας της μεθόδου είναι δυνατό να πάρουμε πληροφορίες για τη σύσταση της πλάκας και το πάχος την κάψας των αθηρωματικών πλακών κυρίως σε μη ένοχες βλάβες ασθενών που καθετηριάζονται για οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (Εικ 1,2,3).  Επιπρόσθετα, λαμβάνονται πληροφορίες για τη σύσταση του θρόμβου με τον ερυθρό θρόμβο να αφήνει χαρακτηριστική σκιά πίσω του, σε αντίθεση με τον λευκό (Εικ 4.). Τέλος, σημαντικός είναι ο ρόλος του OCT και στην αγγειοπλαστική, αφού αφενός  προσδιορίζει τις διαστάσεις του αυλού και αφετέρου μας δίνει πληροφορίες για την έκπτυξη, αλλά και την απόθεση του stent.

Εικόνα 1. Αντιπαραβολή εικόνων με OCT και των αντίστοιχων ιστοπαθολογικών ευρημάτων. Α. ινώδης πλάκα, Β. λιπώδης πυρήνας (βέλος), C. επασβέστωση (βέλος), D. Ερυθρός θρόμβος.

Εικόνα 2. Χαρακτηριστικό παράδειγμα αντιπαραβολής αγγειογραφικού ευρήματος-OCT σε ασθενή με ασταθή στηθάγχη και σοβαρή στένωση στην περισπωμένη. Α.,Β παρουσία ενδοαυλικού λευκού θρόμβου (βέλη) C. Φυσιολογικός αυλός στο μέσο του αγγείου.

Εικόνα 3. Χαρακτηριστικές λήψεις με OCT στις οποίες μετράται το πάχος της ινώδους κάψας δύο διαφορετικών πλακών. Α,Β) ινωδοαθήρωμα με λεπτή κάψα (40μm) Γ,Δ) αθηρωματική πλάκα με παχιά κάψα (250μm)

Εικόνα 4. Χαρακτηριστικές εικόνες θρόμβων με τη βοήθεια της OCT. Αριστερά στην εικόνα λευκός θρόμβος, ο οποίος λόγω της μεγάλης συγκέντρωσης σε αιμοπετάλια δεν εμφανίζει σκιά σε αντίθεση με τον ερυθρό θρόμβο (δεξιά εικόνα), που λόγω της υψηλής συγκέντρωσης σε ερυθρά αιμοσφαίρια εμποδίζει την διείσδυση του φωτός και ως εκ τούτου δημιουργεί σκιά.

Αγγειοσκόπηση

 

         Η ενδαγγειακή αυτή μέθοδος απεικόνισης του στεφανιαίου δικτύου βασίστηκε σε τεχνικές που χρησιμοποιούνται επι χρόνια από τους γαστρεντερολόγους. Αρχικά γίνεται προώθηση μέσω καθετήρα ειδικής μικροκάμερας με τη βοήθεια της οποίας λαμβάνονται πληροφορίες για το χρώμα της πλάκας, αλλά και για την ανατομία της επιφάνειάς της. Και στην περίπτωση της αγγειοσκόπηση απαιτείται  η απομάκρυνση των έμμορφων στοιχείων του αίματος, γεγονός που επιτυγχάνεται με 2 διαφορετικές μεθόδους (αποφρακτική και μη αποφρακτική) ανάλογα με την προηγούμενη μέθοδο.

Η φυσιολογική επιφάνεια του αυλού χρωματίζεται γκρι-λευκό και λεία, ενώ η αθηρωματική επιφάνεια απεικονίζεται με διαφορετικές αποχρώσεις του κίτρινου και συγχρόνως εμφανίζει ανωμαλίες στην παρυφή της. Η κίτρινη επιφάνεια της πλάκας αποδίδεται στο λιπώδη πυρήνα και η ένταση του κίτρινου είναι πιο έντονη όσο λεπτότερη είναι η κάψα της πλάκας. Επιπλέον, η αγγειοσκόπηση μπορεί να διαγνώσει μια πλάκα που έχει υποστεί ρήξη , όπως επίσης και το είδος του θρόμβου που πιθανός συνυπάρχει  (ερυθρός- λευκός).

Βασικό μειονέκτημα της μεθόδου είναι  το μέγεθος της συσκευής, που περιορίζει τους χειρισμούς μόνο στο εγγύς τμήμα των αγγείων, που είναι και μεγαλύτερης διαμέτρου. Στην  κλινική πράξη η χρήση της αγγειοσκόπησης είναι σχετικά περιορισμένη σε σχέση με τις προηγούμενες μεθόδους και προς το παρόν αποτελεί κυρίως εργαλείο έρευνας και μελέτης της αθηρωματικής πλάκας και της φυσικής ιστορίας αυτής.

Εικόνα 1. Απεικόνιση του αυλού των στεφανιαίων αγγείων με τη βοήθεια της αγγειοσκόπησης. Προοδευτικά αυξάνει η ένταση του κίτρινου χρώματος από το φυσιολογικό γκρι-λευκό ( grade 0) στην ευάλωτη πλάκα με λεπτή κάψα (grade 4) και τελικά στη ρήξη (grade5)

Ενδαγγειακή ΜRI

 

Η ενδοστεφανιαία MRI είναι μια μέθοδος πολλά υποσχόμενη, που ξεκίνησε από αγγεία μεγαλύτερης διαμέτρου όπως οι καρωτίδες και στη συνέχεια βρήκε εφαρμογή και στην επεμβατική καρδιολογία.  Η χρήση της περιορίζεται στην έρευνα και δεν αποτελεί μέρος της κλινικής πράξης. Βασικό της μειονέκτημα είναι το μεγάλο μέγεθος του καθετήρα που απαιτείται για την υποστήριξή του, καθώς και το γεγονός ότι από μόνη της είναι ογκώδης ως συσκευή.

 

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

 

Είναι φανερό πλέον ότι η ενδαγγειακή απεικόνιση έχει έρθει να συμπληρώσει τη στςφανιογραφία. Οι πληροφορίες που λαμβάνουμε είναι ουσιαστικές και μας βοηθούν να καταλάβουμε καλύτερα την παθοφυσιολογία της στεφανιαίας νόσου αλλά και  των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων, ενώ μπορούν και να καθοδηγούν τις θεραπευτικές επιλογές αλλά και να  τις αξιολογούν ιδίως όταν πρόκειται για αγγειοπλαστική με τοποθέτηση stent.

 

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

 

  1. Mintz GS, Nissen SE, Anderson WD, et al: American College of Cardiology Clinical Expert Consensus on Standards for Acquisition, Measurement and Reporting of Intravascular Ultrasound Studies (IVUS). A report of the American College of Cardiology Task Force on Clinical Expert Consensus Document. J. Am. Coll Cardiol 37: 1478, 2001
  2. Gould KL. Does coronary flow trump coronary anatomy? JACC Imaging 2: 1009-23, 2009
  3. Guedes A, Keller PF, L’Allier PL, Tardif JC : Long term safety of intravascular ultrasound in non-transplant, non-intervened, atherosclerotic coronary arteries. J. Am Cardiol 45: 559, 2005
  4. Sano K, Mintz GS, Garlier SG , et al : Assesing intermediate left main coronary lesions using intravascular ultrasound. Am Heart J. 154:983, 2007.
  5. Roy P, Steinberg DH, Sushinsky SJ, et al : The potential clinical utility of intravascular ultrasound guidance in patients undergoing percutaneous coronary interventions with drug-eluting stents. Eut. Heart J 29: 1851, 2008
  6. Tuzcu EM, Kapadia SR, Sachar R, et al: Intravascular ultrasound evidence of angiographically silent progression in coronary atherosclerosis predicts long term morbidity and mortality after cardiac transplantation. J. Am Coll Cardiol 45: 1538, 2005.
  7. Koning A., Klauss V. Virtual Histology. Heart 93: 977-982, 2007
  8. G W. Stone., A Maehara, A J. Lansky  et al. A Prospective Natural History Study of Coronary Atherosclerosis. N Engl J Med  364:226-235, 2011.
  9. F. Pratty, E. Regar, G. Mintz et al. Expert review document on methodology, terminology and clinical application of optical coherence tomography: physical principles, methodology of image acquisition, and clinical applications for assessment of coronary arteries and atherosclerosis. Eur. Heart J. 31, 401-415, 2010.
  10. Y. Uchida. Recent advances in coronary angioscopy. Journal of Cardiology. 57, 18-30, 2011